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二次水箱设施清洗消毒业主监督记录表
来源：www.029qxgs.com 发布时间：2020年09月11日
二次水箱设施清洗消毒业主监督记录表
（由居民委、业主委员会或业主代表填写）
小区名称：
水箱（池）位置： 小区内号楼或具体位置:
水箱（池）类型（请打“√”）：屋顶水箱；中位水箱；蓄水池。
清洗消毒的时间： 年 月 日 时 分至 时 分
| 内容 | 结果（请打“√”或“×”） |
| 1.看到张贴的水箱（蓄水池）清洗告示 | |
| 2.告示中告知业主可以对水箱（池）清洗消毒过程进行监督 | |
| 3.清洗消毒人员穿工作服、鞋进现场 | |
| 4.清洗消毒人员进入水箱（池）内清刷除垢 | |
| 5.使用了消毒剂 | |
| 6.清理清洗消毒用品，没有遗留在清洗现场 | |
| 7.水箱（池）加盖上锁 |
居委会、业主委员会或业主代表签名：__________________________
日期：____年_月_日
二次供水设施管理单位陪同人员签名：
备注：（1）业主自愿参加现场监督，应听从指挥，注意地面湿滑，不得攀爬高处，不得妨碍作业；（2）此表填写后由二次供水设施管理单位存档备查。
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